Sociedad Panamericana

Dr. Eduardo Soares

Una canalización incompleta del conducto nasolagrimal en la válvula de Hasner constituye la anomalía congénita más frecuente del Sistema de Drenaje Lagrimal. Su incidencia varía si es que los estudios se hicieron en mortinatos, prematuros o neonatos, siendo comúnmente citadas las estadísticas publicadas por Cassady5 (84,4%) y Grossman10 (55,5%). Korchmaros et al.14 investigaron el tema en 5588 vías lagrimales y encontraron 54,3% de imperforaciones del canal nasolagrimal al momento del nacimiento. En 1000 lactantes estudiados por Kendig y Guerry12 dicha cifra cae a 5,7%. Esa diferencia significativa se debe al elevado número de desobstrucciones espontáneas que ocurren al nacer y en los primeros días de vida.

La permanencia de la obstrucción da lugar a un cuadro clínico que se inicia con epífora pocos días después del nacimiento, lo que da al ojo del niño un aspecto permanentemente "lloroso". Es muy frecuente que aparezca enseguida una conjuntivitis congestiva (68% de los casos20), que puede presentar contaminación secundaria con producción de secreción catarral o purulenta (Fig. 10). La conjuntivitis secundaria a retención es resistente al tratamiento medicamentoso sobre todo si está asociada a dacriocistitis la que ocurre en cerca del 7% de los pacientes20. La expresión del saco lagrimal hace que vuelva a fluir una mayor o menor cantidad de secreción lo que indica el estado de dilatación de la cavidad y la intensidad del proceso inflamatorio.

Fig.10 - OLRN - Aspecto de ojo lloroso con conjuntivitis y secreción purulenta.

El niño con signos y síntomas de obstrucción congénita de las vías lagrimales no se debe excluir del examen oftalmopediátrico de rutina. Se debe prestar especial atención a los datos obtenidos mediante una anamnesis cuidadosa, principalmente aquellos referentes a la herencia, la aparición y características de los signos y síntomas, los medicamentos utilizados, las condiciones nasales y sondajes ya efectuados. Por ejemplo, la identificación de una epífora constante o intermitente ayuda a diferenciar, cuando no hay reflujo con expresión del saco lagrimal, una obstrucción verdadera de una obstrucción funcional de origen alérgico. Nuestra experiencia indica que en apenas un poco más de la mitad de los casos (54%) las manifestaciones clínicas son consecuencia de una obstrucción verdadera de las vías lagrimales18. En nuestros otros casos las vías lagrimales son permeables, habiendo otros problemas que justifican el cuadro clínico, como las conjuntivitis y los procesos alérgicos, ectasias del saco lacrimal, divertículos, fístulas y otras anomalías congénitas.
Aparte de la observación del cuadro clínico es muy importante verificar la presencia de cualquier deformidad palpebral como entropión congénito, blefarofimosis, imperforación o agenesia de los puntos lagrimales u otras alteraciones órbitopalpebrales que puedan causar epífora. Es nuestra costumbre complementar este examen con una rinoscopía anterior para detectar rinitis u otras alteraciones patológicas que puedan estar impidiendo el drenaje lagrimal. En caso de duda, es aconsejable pedir ayuda a un colega otorrinolaringólogo. No es infrecuente que se produzca una desobstrucción espontánea luego de haber instituido el tratamiento rinológico adecuado.

Esa rutina semiológica permite obtener un conjunto de datos que, al ser convenientemente analizados, llevan a una impresión diagnóstica sensata y también hacen posible descartar otras condiciones clínicas que simulan la obstrucción lagrimal (conjuntivitis neonatal, glaucoma congénito, rinitis alérgica etc.). Un diagnóstico diferencial bien hecho puede evitar que muchos niños sean sometidos a sondaje sin necesidad. La dacriocistografía, aparte de revelar la etiología real del problema y orientar el tratamiento adecuado, es un recurso propedéutico indispensable para definir la presencia de obstrucciones y diferenciar el aspecto radiológico clásico de los otros cuadros obstructivos en que los sondajes no tienen las mismas oportunidades de éxito, sirviendo también para dar luces sobre las soluciones terapéuticas complementarias que tienen una mayor posibilidad de éxito18.

Existe un grupo de buen pronóstico constituido por los casos que presentan la vía lagrimal normal sin otras alteraciones aparte de la imperforación del conducto nasolagrimal en su extremo inferior (Fig. 11). En esos niños el sondaje logra el más alto índice de cura total y definitiva (98%) 16, 3, 4 cuando se hace en el momento adecuado (4 a 6 meses de edad), este porcentaje desciende rápida y progresivamente al realizarse después de un año9 (Cuadro I). Se puede concluir que mientras más precoz el procedimiento, mayores las posibilidades de éxito. Sin embargo, no debemos olvidar que la desobstrucción espontánea ocurre en el 85% de los casos hasta los 4 meses de vida15, alcanzando el 90% al fin del primer año6. Por ese motivo, se impone el tratamiento conservador pero debemos estar preparados para indicar el sondaje lo antes posible mientras más grave y más difícil de controlar sea el cuadro clínico.

 Fig. 11 que muestra la obstrucción situada en la abertura nasal del conducto nasolagrimal y la comprobación radiológica de la desobstrucción efectuada después del sondaje.

Cuadro I
Frecuencia de fracasos en el primer sondaje por edad.

Edad (meses) Autor Nº de casos Fracasos (%)

Se consideran casos de peor diagnóstico los niños de más de un año de edad, los que ya se sometieron previamente a uno o más sondajes, los que presentan una gran dilatación del saco lagrimal, aquellos con dacriocistitis o abscesos severos (Fig. 12), fistulización y anomalías congénitas asociadas como divertículos del saco lagrimal (Fig. 13) o malformación del canal óseo y los que padecen una obstrucción más alta en el inicio del conducto nasolagrimal (Fig. 14). En esos casos de obstrucción semejante a la del tipo adulto los índices de buenos resultados del sondaje caen a menos del 50%18.

Fig. 12 - Obstrucción lagrimal congénita complicada con dacriocistitis y absceso del saco lagrimal.

Fig. 13 - Divertículo del saco lagrimal con vía lagrimal permeable

Fig. 14 - Obstrucción congénita del canal nasolagrimal del tipo adulto situada en el seno de Arlt con una gran dilatación sacular.

El estudio dacriocistográfico se debe indicar siempre en los casos de sondaje fallido pero sería ideal que también se hiciera en los casos primarios. El hecho que sea necesario efectuarlo en un servicio radiológico así como su alto costo dificultan su indicación de rutina pero estas desventajas se compensan con la mayor seguridad y las mejores posibilidades de éxito. El cirujano trabaja con todos los elementos necesarios para efectuar el diagnóstico correcto, evaluar el pronóstico y planear el procedimiento terapéutico adecuado. Aparte de eso la radiografía que se obtiene después del sondaje confirma si se tuvo éxito al revelar la presencia de contraste en la fosa nasal.

Hoy por hoy, existe una preferencia creciente por la endoscopía como medio de comprobación del éxito del sondaje y también como único recurso para diagnosticar y resolver inmediatamente los bloqueos causados por alteraciones de la desembocadura del canal en la cavidad nasal21. A modo de ejemplo se pueden mencionar los casos de fracaso del sondaje en que la endoscopía mostró una incidencia frecuente de quistes de la mucosa como causa principal de obstrucción.

Técnica de sondaje

Se aconseja realizar el sondaje bajo anestesia general inhalada con intubación endotraqueal11, 18. Cuando se indica la dacriocistografía, el procedimiento se debe realizar en el servicio de radiología donde existan las condiciones necesarias para procesar y analizar las placas radiográficas18.

La primera maniobra consiste en la expresión del saco lagrimal para evacuar su contenido seguido de la dilatación de los puntos lagrimales superior e inferior.
El próximo paso es realizar un lavado de la vía lagrimal, preferentemente con agua destilada con el fin de eliminar los residuos de secreción. La elección del agua destilada se justifica por el hecho que el suero fisiológico es irritante para la mucosa de la faringe y causa nauseas o vómitos cuando se traga. El lavado se puede hacer con jeringa y cánula lagrimal pero es preferible usar un catéter endovenoso, menos traumático que la cánula y en especial más útil cuando el caso amerita un estudio radiológico. El catéter (10 cm de largo, 0,64 mm de diámetro externo y 0,26 mm de diámetro interno) se introduce en el canalículo inferior ocupando 6 a 8 mm de su extensión y se fija a la piel de la región zigomática con una cinta adhesiva. El catéter ofrece entonces la ventaja de evitar "sacar y poner" la cánula disminuyendo así la posibilidad de lesiones canaliculares. Su extremo libre permite el acoplamiento y el cambio de jeringas, una con agua destilada que se utiliza para el lavado y la otra con el contraste. De preferencia las jeringas deben ser de vidrio, de 3 o 5 ml, marca BD, tipo "luer-lock" para evitar que el catéter se suelte cuando se presiona el émbolo de la jeringa. El contraste tiene que ser hidrosoluble porque es muy bueno en cuanto a nitidez de la imagen pero sobre todo tiene la ventaja de penetrar en los intersticios de la vía lagrimal permitiendo la determinación más real del sitio de la obstrucción.
Una vez comprobado el bloqueo mediante el simple lavado o la DCG, es interesante intentar la desobstrucción haciendo el lavado bajo presión a través del canalículo superior con el punto lacrimal inferior tapado con la punta del dilatador. En algunos casos esta maniobra es suficiente para la desobstrucción y evitar el sondaje. Cuando eso acontece, repentinamente el émbolo de la jeringa comienza a correr con mayor facilidad.

Cuando realmente se necesita el sondaje, éste se efectúa con una sonda lagrimal de Bowman, obligatoriamente maleable para seguir las diferentes curvaturas del conducto nasolagrimal y con las puntas de oliva para evitar lesiones de la mucosa. Utilizamos en la casi totalidad de los casos sólo la sonda de calibre 0-00. Ésta se debe introducir a través del punto lagrimal superior (Fig. 15), teniendo cuidado de hacer una lubricación previa de la punta con pomada antibiótica y de estirar el margen palpebral para rectificar el conducto canalicular. Todo esto junto con la delicadeza de las maniobras hace que la sonda avance hasta el saco lagrimal y encuentre la pared ósea con un menor riesgo de lesionar la mucosa. Cabe destacar que en el niño la mucosa canalicular es muy frágil y que las lesiones iatrogénicas de las vías lacrimales altas son de difícil recuperación.
Mientras se mantiene en suave contacto con la pared ósea, la sonda debe dirigirse hacia abajo con el fin de penetrar y seguir a lo largo del conducto nasolagrimal hasta encontrar la obstrucción. El direccionamiento de la sonda se superpone a una línea que une la cabeza del supercilio con el ala de la nariz, manteniendo la sonda en el plano de la piel de la región frontal. La gotera ósea por donde emerge el nervio supraorbitario también es un excelente hito anatómico para guiar la sonda hacia el canal nasolacrimal22. El obstáculo usualmente ofrece poca resistencia siendo fácilmente traspuesto al empujar la sonda con más fuerza en dirección al meato inferior.

Fig. 15 - Los esquemas muestran la diferencia de dirección de la sonda entre el canalículo inferior. A - y superior. B - la menor angulación del canalículo superior en relación con el resto del sistema hace que el procedimiento sea más fácil y menos traumático. 1 - Entrada de la sonda en el canalículo vertical. 2 - Introducción en el canalículo horizontal. 3 - Dirección de la sonda al penetrar en el canal nasolagrimal.

Inmediatamente después de retirar la sonda se debe hacer un nuevo lavado con agua destilada (pura o con azul de metileno) o introducir más de 1 ml de contraste para comprobar la desobstrucción. Especialmente cuando existe una mayor cantidad de secreción purulenta, se recomienda colocar la punta del aspirador en el piso de la fosa nasal para sacar el líquido inyectado y evitar que llegue a la laringe y a las vías aéreas altas. La confirmación que la vía lagrimal está permeable también se puede hacer a través de la visualización directa de la sonda en el meato inferior con el endoscopio nasal o simplemente introduciendo una sonda más gruesa por la abertura nasal en dirección a la primera sonda colocada en la vía lagrimal de modo de sentir el contacto de metal con metal.

Muchos oftalmólogos realizan el sondaje sin anestesia y otros usan sólo sedación, pero nosotros preferimos hacer este procedimiento bajo anestesia general con intubación endotraqueal lo que brinda mayor seguridad y tranquilidad con un mínimo de riesgos y complicaciones11, 18.

Las complicaciones consisten principalmente en las estenosis causadas por lesiones iatrogénicas de la mucosa canalicular. El esquema de la Figura 16 ilustra muy bien las diversas posibilidades de que ocurra una lesión en cada etapa del procedimiento, todas provocadas por maniobras bruscas y fallas técnicas.

Los medicamentos usados después de la desobstrucción consisten en un colirio antibiótico junto con un descongestionante nasal.

Fig. 16 - A - El esquema ilustra los diferentes lugares en que pueden ocurrir con mayor frecuencia las lesiones provocadas por maniobras incorrectas efectuadas durante el sondaje. 1 - Demasiada presión sobre el fondo de la ampolla canalicular. 2 y 3 - Sonda muy inclinada de abajo hacia arriba o de arriba hacia abajo durante el trayecto canalicular. 4 - Perforación del hueso lacrimal. 5 - Sonda dirigida hacia conducto nasolagrimal antes de entrar en el saco lacrimal ocasionando una lesión en el canal común. B - Fístula iatrogénica en el seno maxilar causada por sondaje.

Recursos complementarios
La intubación de la vía lacrimal con un tubo de silicona es un recurso utilizado para aumentar las posibilidades de éxito, cuando el sondaje primario falla y en nuestros casos de peor diagnóstico. Soll19 afirma que la intubación evita el 60% de las dacriocistorrinostomías que deberían realizarse en esos casos. La intubación está bien indicada, por ejemplo, tras la desobstrucción de la vía lagrimal de un niño de más de 1 año porque los buenos resultados del sondaje disminuyen progresivamente a partir de esta edad. La técnica de intubación más utilizada fue descrita por Crawford7 (Fig. 17) la que consiste en pasar una sonda especial tipo Bowman 00 que tiene punta de oliva y un tubo lagrimal de silicona acoplado en la otra punta. Después de pasar la sonda por la vía lagrimal se introduce el gancho de Crawford por la abertura nasal y se hace avanzar hasta que se encuentra con la punta de la sonda con el fin de sentir el contacto metal con metal. A continuación el gancho se debe encajar exactamente en el cuello entre la oliva y el cuerpo de la sonda,

Fig. 17 -A - Técnica de Crawford. B - Detalle del gancho y como encaja en el extremo de la sonda.

quedando la oliva imposibilitada de pasar por la abertura del gancho. Esta maniobra es facilitada por la indicación de dirección del gancho existente en el extremo del instrumento. La tracción del gancho empuja la sonda y exterioriza el tubo de silicona a través de la abertura nasal. Sería un procedimiento extremadamente fácil y atraumático si no fuese por las variaciones de dirección del canal nasolagrimal en el sentido posterior, en algunos casos con ángulos muy agudos que dificultan las maniobras para retirar la sonda. Por ese motivo, en esas circunstancias la intubación debe ser monocanalicular, siendo los extremos del tubo de silicona lisos para no estirar el cerclaje. Cuando la intubación es bicanalicular, la fijación de la sutura que une los extremos del tubo debe hacerse con cinta adhesiva en toda la extensión de la cara externa de la nariz.

En lugar de la técnica de Crawford, los autores prefieren utilizar una sonda especialmente fabricada, con un calibre igual al de una sonda Bowman Nº 0, pero que tiene un orificio de 0,8 mm en su extremo en oliva, por donde pasa el tubo de silicona (Fig. 18). La punta del tubo tiene que cortarse en bisel para que avance por el orificio. La sonda se introduce de la manera usual a través de los canalículos hasta la cavidad nasal donde el tubo de silicona se retira de la sonda bajo visualización endoscópica directa y se exterioriza por la abertura nasal. Se trata de un procedimiento rápido y absolutamente atraumático.

En condiciones más infrecuentes cuando no es posible identificar el ostio del canal con la sonda y el endoscopio, se puede introducir la fibra óptica vitreorretiniana en el conducto para indicar el lugar exacto de la punta ciega, facilitar su apertura y efectuar la intubación8.

También se ha utilizado la dilatación del canal nasolagrimal con catéter expandible (balón) para tratar la obstrucción congénita en niños de más de un año de edad y en los casos de fracaso de los sondajes y las intubaciones. Becker, Berry y Koller1 informan un 96% de éxito en procedimientos primarios y 94% de buenos resultados en casos secundarios.
Existe controversia con respecto al tiempo de permanencia de la intubación. La mayoría retira el tubo después de 2 a 3 meses, período que se considera suficiente para que cumpla su función.

Fig. 18 -A - Sonda para intubación ideada por los autores. B - Detalle del tubo de silicona introducido a través del orificio situado en el extremo en oliva de la sonda.

La dacriocistorrinostomía es otro recurso indicado en los casos de fracaso. Por lo general, se realiza a los 4 años de edad, cuando el desarrollo facial del niño facilita la ejecución de este procedimiento con menores riesgos11. No obstante, existen casos que exigen una cirugía más precoz, como la que realizamos en un niño de 6 meses de edad debido a crisis recidivantes de dacriocistitis con abscesos.