Sociedad Panamericana

Dra. Cristina Hidalgo

METASTASIS ORBITARIAS

INTRODUCCION

 Las metástsis orbitarias y anexos oculares correponden a una patología infrecuente, correspondiendo según las diversas estadísticas entre el 1 al 13% de los tumores de órbita y se presentaría en el 2 al 3% de las pacientes cancerosos (3)

La órbita no contiene vasos linfáticos por lo que las metástasis llegan a ella por vía hemtógena. Es importante recalcar que entre el 7 al 10% de los pacientes no se encuentra el tumor primario y lo que es más relevante aún, que el 25% de los pacientes consultan en forma primaria por las manifestaciones orbitarias desconociendo la patología primaria (2)

El tiempo de evolución desde el inicio de la enfermedad primaria y las primeras manifestaciones orbitarias es variable, segun el tumor de origen , pero en promedio es menor de 1 año en el 90% de los casos (2)

MANIFESTACIONES CLINICAS

Frecuentemente unilaterales, aunque se han descrito casos bilaterales en el 10% de los casos. Es uan patología de adultos, afectando a mayores de 75 años en el 76%. Afectan la orbita anterior en un 60 a 65% y según el tumor de origen hay una preferencia a metastizar a distintos tejidos de la orbita, asi las metástasis de cancer prostático afectan principalmente a la estructura ósea y melanoma a los músculos extraoculares (3)

                                       Fig 1. matástasis de un melanoma cutáneo en músculo recto inferior

Se han descrito diversos síndromes:  infiltrativo (53%), masa (37%), inflamatorio (5%) y funcional (3%) (4)

Según las diversas publicaciones el signo más común es la proptosis y el sintoma más frecuente la diplopia (1). Siendo otras manifestaciones comunes la reducción de la agudeza visual, dolor, ptosis y aumento de volumen

Fig 2. Paciente consulta por proptosis, diplopia y disminución agudeza visual. TC muestra gran masa isodensa que compromete techo orbitario y se refuerza con medio de contraste. La biopsia informó carcinoma renal de células claras.

DIAGNOSTICO

Se basa en una historia clínica completa y los antecedentes del paciente, es importante recordar que el 25% de ellos desconoce que padece una enfermedad cancerosa, por ello frente a la sospecha debe ser estudiado en conjunto con oncólogo (2)

Son escenciales los examenes imagenológicos y en la mayoría de los casos el estudio de un tumor orbitario se inicia con una Tomografía computada (TC), que permite evaluar las características de la lesión pudiendo presentar un pattern infiltrativo difuso hasta lesiones focales bien definidas y permite una mejor evaluación de las estructuras óseas. La Resonancia Nuclear Magnética (RNM) permite evaluar de mejor manera los tejidos blandos orbitarios y por ello ambos examenes son complementarios.

Un diagnóstico definitivo se establece con un examen anatomopatológico a través de una biopsia orbitaria  o una punción con aguja fina, siendo esta última para algunos autores una alternativa que con lleva a menor morbilidad, pero para otros hay eventual riesgo de diseminación e injuria del globo ocular (1)

En casos de pacientes con enfermedad avanzada donde se conoce la etilogía del tumor primario, puede ser evitada la biopsia puesto que no habrá cambios en el pronóstico y por el contrario provocar más morbilidad, pudiendo ser inferido el diagnóstico y determinar un eventual tratamiento paliativo.

En otros casos como en el cancer de mama, es importantísimo determinar el tipo histológico y la presencia de receptores de estrógeno que permite plantear una terapia hormonal

TRATAMIENTO

 Escencialmente paliativo, debe considerar como objetivos principales mantener la calidad de vida del paciente y en lo posible preservar la función visual.

Las alternativas terapéuticas son: Radioterapia, Quimioterapia. Terapia hormonal y en forma muy excepcional Cirugía.

TUMOR PRIMARIO

 Teóricamente cualquier tumor que se disemina por via hematógena puede mestaizar a la orbita, siendo los más frecuentes el cancer de mama, cáncer pulmonar, melanoma cutáneo y cáncer de próstata.

CANCER DE MAMA

 Es el origen más frecuente de las matástasis orbitarias, entre 28 a 58% según las diversas estadísticas (1).

Principalmente unilaterales, puede tener una latencia bastante amplia de presentación que va desde los 4,5 a 6 años desde inicio de la enfermedad. Se han descrito raramente casos en hombres y también bilaterales (2)

Las metastasis orbitarias del cancer de mama tienden a infiltrar los músculos extraoculaes y grasa orbitaria, por ello las manifestaciones más comunes son diplopia, proptosis, dolor y disminución de la agudeza visual.

En el caso que las metastasis corresponda al tipo histológico ductal escirroso esto puede causar retracción de tejidos y consecuentemente enoftalmo (10% de los casos),  por ello es imperativo frente a un enoftalmo no truamático en mujeres plantearlo como diagnóstico diferencial (5)

Fig 3.1  Paciente derivada por ptosis. Evidente enoftalmo y restricción de motilidad.
La biopsia informa carcinoma lobulillar invasor, receptor estrógeno positivo.

     Fig 3.2. TC muestra lesión infiltrativa difusa que compromete grasa y musculatura extraocular

Las posibilidades terapeuticas van desde la radioterapia con el objetivo de estabilizar el crecimiento de la matástasis y preservar visión, teniendo en consideración eventuales efectos adversos como queratitis, catarata y retinopatía por radiación (1)

Quimioterapia y terapia hormonal dependiendo del resultado anatomopatológico (tumores quimiosensibles o estrógenos positivos)     

CANCER PULMONAR

 El cancer pulmonar se presenta como la segunda causa de matástasis  orbitarias correspondiendo 8 al 12% de los casos (1,2,3)

Se caracteriza por metastizar precozmente a la orbita en comparación con el cáncer de mama (188 días versus 666 días) (1)

Tiene un mal pronóstico, puesto que el tiempo de sobrevida una vez presentada la metástasis es bajo.

Las alternativas terapeúticas son radioterapia paliativa y en casos de dolor intratable y proptosis severa, se ha planteado la exenteración (1)

MELANOMA

 Representa el 5 al 15% de los casos de metástasis orbitarias y en general se presenta en estado avanzado de enfermedad (2)

El sitio de origen es frecuentemente melanoma de piel, raramente un melanoma de mucosa o de tracto uveal.

Una de las manifestaciones más frecuentes es la diplopia por el frecuente compromiso de los músculos extraoculaes (50%)

La sobrevida promedio posterior a la presentación de la metástasis es de 12 meses

En caso de metástasis única y circuscrita puede ser planteda la extirpación de la lesión asociada a radioterapia. Son lesiones consideradas quimioresistente

Fig 4. Paciente 55 años, con historia de melanoma cutaneo extirpado hace 8 meses,
 consulta por exoftalmo derecho de 1 semana evolución y diplopia

Fig 5. Paciente con melanoma cutaneo con múltiples metástasis óseas que consulta por una semana evolución diplopia intermitente.
TC muestra metástasis que compromete recto inferior

CANCER PROSTATICO 

 Puede corresponder del 3 al 10% de las matástasis orbitarias

Las manifestaciones clínicas más comunes son proptosis, diplopia, edema, ptosis y disminución de agudeza visual. Uno de los síntomas característicos es el dolor, debido a la preferencia de presentar compromiso óseo, puediendo presentar un patrón osteoblástico y menos frecuente osteolítico, por ello una lesión osteoblástica de rápido crecimiento en un hombre mayor debe ser sospechoso de metástasis de cancer prostático (2) 

Por ello el examen imegenológico de el elección es la TC.

Las posibilidades terapeuticas son Radioterapia que puede ser combinada con terapia hormonal.       

OTROS CANCERES        

 Cancer renal, cáncer de tiroides, páncreas, hígado y carcinoides de tracto gastrintestinal pueden con menor frecuencia metastizar a la orbita.

CONCLUSIONES

 Las metástasis orbitarias son una patología infrecuente y en el 25% de los casos es la primera manifestación de la enfermedad.

Los origenes más comunes son: mama, pulmón, melanoma y prostata, siendo el de mama el más frecuente y el de pulmón el que metastiza en forma más precoz

Las manifestaciones clínicas más frecuentes son proptosis, diplopia, dolor, disminución de la agudeza visual.

Frente a la presencia de un enoftalmo no traumático debe ser sospechado la metástasis orbitaria de carcinoma de mama escirroso

El diagnóstico definitivo es a traves de análisis anatomopatológico.

El tratamiento es escencialmente  paliativo y se basa en la radioterapia, quimioterapia y terapia hormonal y la cirugía es excepcional.

Dra Cristina Hidalgo Landeros

Facultad de Medicina

Universidad de Concepción

BIBLIOGRAFIA

(1) Mehdi Ahmad, Bita Esmaeli. Metastatic tumors of the orbital and ocular adnexa. Curr Opin Oph 18:405-413.2007

(2) Orbit: Examination, Diagnosis, Microsurgery and Pathology. J.V.Pérez Moreiras, M.C. Prada. 2004, Highlights of Ophthalmology

(3) Shields JA, Shields CL. Cancer metastatic to the orbit: the 2000 Robert M Curt Lecture. Ophthalmic Plast Reconstr Surg 2001; 17: 346-354

(4) Goldberg RA, Rootman J. Tumors metastatic to the orbit: a changing picture. Surv Ophthalmol 1990; 35:1-24

(5) Hamedani M, Pournaras JA, Goldblum D. Diagnosis and managementof Enophthalmo. Survey of Ophthalmology 2007; 52:23-38