La Conjuntivorinostomía. Cirugía de Jones
Dr. Daniel Weil
Introducción Los intentos de permeabilizacion de canalículos obstruidos con o sin la colocación de stents ha tenido siempre un alto índice de fracasos, debido a ello han proliferado diferentes tipos de by-pass conjuntivo-nasales para resolver el problema siendo la Prótesis de Jones a pesar de las complicaciones, la técnica más utilizada. Realizamos una Conjuntivorinostomia con prótesis permanente. La reconstrucción de las obstrucciones canaliculares tiene su antecedente desde comienzos del siglo pasado con la Lacodacricistorinostomia, realizando la anastomosis a través de la osteotomía con una tunelización de conjuntiva, posteriormente se realizaron anastomosis con vena safena, piel, mucosa labial e intubaciones transitorias con diversos materiales sintéticos. Estas técnicas a pesar de mantener la permeabilidad funcionaban con dificultad debido al colapso de la zona del bypass por la presión del músculo orbicular. Fue en 1958 donde Jones presenta su prótesis de Pyrex que colocaba a través de una Dacriocistorinostomia, dejando el tubo durante 6 meses. Diversos autores posteriores consideraron que la intubación debía ser permanente ya que cuando el tubo mantenía su posición funcionaba eficazmente. Con el paso de los años se dejaron de hacer los flaps y la mayoría de los especialistas realizan una conjuntivorinostomia. Se utilizan en la actualidad prótesis de silicón, de teflón. Indicaciones Son todas aquellas obstrucciones bicanaliculares que no se han podido resolver con otras técnicas y en la cual el paciente este molesto con la presencia de la epifora y sus consecuencias.
Canaliculopatias estenosantes virósicas o de diversas causas, traumas canaliculares no resueltos, cirugías del ángulo interno en diferido, anomalías congénitas y fracasos reiterados de DCR.
Debido a que son frecuentes las reintubaciones, en nuestro caso un 25%, le mencionamos al paciente las diversas complicaciones que puede presentar.
Técnica
Realizamos siempre una endoscopia nasal para descartar alteraciones de espacio o patologías endonasales. En caso de encontrar desviaciones septales que comprometan la correcta ubicación del tubo, deben ser intervenidas previamente y en caso de patologías endonasales tratarlas.Se la puede realizar con anestesia local o general. Realizamos una conjuntivorinostomia a través de una osteotomía de una DCR que intentamos sea amplia, frente a posibles recolocaciones.
Realizamos en la mucosa nasal una pequeña perforación para el paso del tubo, intentando lesionar poco la mucosa dejando el orificio en el centro del área de la osteotomía. Con lo que disminuyen la aparición de sinequias.
Previo a la colocación del tubo resecamos parte de la carúncula y realizamos la brecha con cuchilletes delicados tipo Von Graefe con filo en un solo para hacer una brecha mas estrecha, colocación del dilatador de oro o con una sonda acanalada con punta. La medida clásica establecida es que la prótesis debe tener una angulación de más de 20 grados abajo aunque algunos autores prefieren mayor oblicuidad. La medida para colocar el tubo la realizamos tomando las distanciadas de la carúncula al tabique nasal y restando 2mm.
Colocamos la prótesis en el alambre maleable, sin puntas, para poder cambiarlo en caso de largo o corto.
Siempre realizamos una endoscopia nasal previa por desviaciones altas del septum nasal u otro problema ORL y el control intraquirúrgico de la posición del tubo.
En caso que el tubo sea largo o corto lo cambiamos o en algunos casos cambiamos la dirección de entrado cuando algún elemento edonasal, ocupa la zona de nuestra prótesis. El tubo tiene que quedar impactado en lugar donde estaba la carúncula y no debe estar desplazado ni un mm hacia fuera.
Intentamos no colocar puntos de fijación alrededor del tubo, ni a perforaciones a menos que la brecha quirúrgica realizada sea muy amplia.
En la actualidad ha habido experiencia con osteotomías endonasales, manuales o con diferentes tipos de trépanos, como también se utilizan incisiones carunculares. Realizamos siempre el control endoscópico de la posición del tubo, debiendo quedar este libre dentro de la fosa nasal y desembocando delante de la cabeza del cornete medio.
Consideramos que cuando mas estrecha la brecha quirúrgica de las partes blandas hay menos posibilidades que la prótesis se desplace.
El tubo requiere determinados cuidados como que el paciente realice maniobras de inspiración y expiración suaves durante el primer mes, ya que algunas veces se forman tapones de secreción o fibrina que lo tapan momentáneamente. En casos en que estas maniobras no resulten se puede irrigar con una fina cánula dentro del tubo.
Complicaciones
Las complicaciones más frecuentes son las malposiciones del tubo.
Extrusión
Inclusión
Largo
Corto
Anterior
Obstrucción del tubo-Fibrina
Decúbito
Complicaciones Endonasales
Granulomas endonasales
Desviaciones altas del tabique nasal, no diagnosticadas previamente.
Complicaciones Conjuntivales
Exceso de conjuntiva que obstruye. Conjhuntivochalasis.
Granulomas conjuntivales.
Adherencias conjuntivomusculares. En algunos casos por limitación de la abeducción puede producir diplopía.
Reintubaciones
Debido a que son frecuentes las reintubaciones, especialmente por malposición. La realizamos con anestesia local, en el quirófano y siempre bajo control endoscópico, para verificar la posición correcta del tubo al finalizar la cirugía. Con la misma técnica que la primera cirugía pero a cielo cerrado, sin abrir la herida, con cuchilletes y dilatador de oro o con la sonda acanalada.
El control endoscópico ha mejorado mucho las frecuentes complicaciones que presenta esta técnica.